Health Policy Monitor
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Israel: Daten treiben Qualitätsverbesserung und Koordination in der Gesundheitsversorgung

24. Oktober 2008
Berlin

Wie durch ein Brennglas kann man in Israel gesundheitspolitische Reformprozesse betrachten. Es ist ein kleines Land, das reichlich Anschauungsmaterial liefert für alle möglichen Reformbaustellen und auch für Lösungsansätze. Zwei davon wurden am 24. Oktober 2008 in Berlin vorgestellt: der Gebrauch von Benchmarking für Qualitätsverbesserung und der Einsatz von Versorgungsteams.

Die israelische Expertin im Internationalen Netzwerk Gesundheitspolitik, Professor Revital Groß, war Gastrednerin auf einer Lunchtime in der Kommandantur, zu der die Bertelsmann Stiftung einen kleinen Kreis ausgesuchter  Fachleute aus Medizinischen Versorgungszentren, Fachmedien und Verbänden eingeladen hatte. Die Versorgungsforscherin aus Jerusalem und Professorin an der Universität für Sozialpolitik in Tel Aviv erläuterte, wie man mit Benchmarking Änderungen bewirkt.

Kassen vergleichen ihre Qualität

Treibende Kraft in Israel sind die vier Krankenkassen, dort "Leistungserbringer" genannt. Gelten Krankenkassen in Deutschland eher als administrative Geldsammel- und -durchreichstellen denn als Managed Care Organizations, steuern sie als "Health Maintenance Organizations" in Israel die Versorger im ambulanten Bereich. Und sie vergleichen sich selbst dabei. Einen besonderen Anreiz, dies zu tun, haben sie dabei nicht. Die Teilnahme an dem landesweiten, kasseninternen Benchmark-System ist freiwillig; lediglich Aufwendungen für den erhöhten Dokumentationsbedarf werden den Kassen vom Gesundheitsministerium erstattet. Ziel ist die Qualitätsverbesserung im gesamten israelischen Primärversorgungssystem. Das Abschneiden der einzelnen Kassen im Vergleich wird aber nicht öffentlich gemacht; lediglich die Trends der nationalen Qualitätsindikatoren werden auf der Webseite des Ministeriums publiziert.

Zur Messung der Qualität von Primärversorgung wird der HEDIS-Indikatorensatz  aus den USA verwendet, der längst als Goldstandard gilt. Bewertet werden klinische Daten (Gesundheitsstatus, Prävention, Behandlungsprozess und Ergebnis für die wichtigsten chronischen und akuten Erkrankungen) und Dokumentations-/IT-Systeme. Auch ohne Veröffentlichung aller Daten - das Benchmarking zwischen den Kassen hat positiven Einfluss auf die Versorgungsqualität: Die Krankenkassen stecken sehr viel Kreativität und Energie in interne Qualitätsverbesserungsprogramme. So investieren sie bspw. in die systematische Bewertung ärztlicher Leistungen, in Mitarbeiterfortbildungen, und in Kundenorientierung und Patientenkontakte.

Doch es gibt auch (konstruktive) Kritik. Ärzte bemängeln, dass die HEDIS-Indikatoren zu einseitig abbilden, welchen Einfluss ärztliche Leistungen auf Versorgung und Gesundheitsstatus haben, und dabei vernachlässigen, dass der Patient kooperieren muss, um bessere Outcomes zu erzielen. Hier werden die Krankenkassen nachbessern müssen. Dennoch wünschte man sich in Deutschland, man wäre schon so weit, dass im ambulanten Bereich Qualität systematisch nach erprobten Indikatoren gemessen werden würde.

Primärversorgung: Von der Einzelpraxis zum Versorgungsteam

Dass integrierte Versorgung bei den Versicherten gut ankommt und die Koordination der Behandlungsverläufe zu besseren Ergebnissen führt, hat sich herumgesprochen. Welche Dynamik auch die Messung von Daten hat, schilderte Frau Professor Groß im zweiten Teil ihres Vortrags.

Während Israels größte Krankenkasse Clalit schon immer Eigenbetriebe unterhält und die Versorgung managt, zieht Krankenkasse Nr. 2, Maccabi, nun nach. In den 30er Jahren von emigrierten deutschen Ärzten gegründet und ganz in deutscher Tradition bezahlte Maccabi bislang Ärzte nach dem Fee-for-Service-Prinzip; Patienten wurden wie bei uns in der klassischen Einzelarztpraxis behandelt. Qualität lässt sich in der Einzelpraxis jedoch schlecht messen. Und so ist das Auslaufmodell Einzelpraxis in Israel wohl  bald Vergangenheit.

Denn auch Maccabi fördert nun nach Vorbild des Chronic Care Models multidisziplinäre Versorgungsteams - und bietet hierfür deutliche finanzielle Unterstützung. Wenn Ärzte Pflegekräfte einstellen, übernimmt Maccabi ein ganzes Gehalt.  Die Pflegekraft fungiert als Care Coordinator. Jeder Arztbesuch wird zum One-Stop-Shop, bei dem der Patient untersucht, behandelt und beraten wird. Behandlungsteams können sich besser absprechen, die richtige Versorgung wird auf den Patienten abgestimmt und über Zeit kontrolliert und - gemessen. Ein weiterer Anreiz für Ärzte ist, dass sie durch Versorgungsteams entlastet werden und mehr Zeit haben, um sich klassischen klinischen Aufgaben zu widmen.

Offen für neue Ideen

 Zwei Botschaften bleiben haften: man kann - ganz praktisch - aus dem Ausland lernen; Israel verwendet HEDIS und das CCM. Und zweitens braucht man im einen wie im anderen Fall Daten. Erst Daten schaffen Transparenz und Evidenz, und zusammen mit begrenzten Budgets - in Israel legt der Finanzminister das Budget der Kassen fest - sind die Kassen gezwungen, kreativ nach Lösungen für mehr Effizienz bei gleichzeitig hohen Qualitätsstandards und hohem Anspruchsdenken der Patienten zu suchen.